《불안장애》 - 논문 형식 -, 감리교 신학 대학원 과제

 

 

- 불안장애에 대하여 개괄적으로 알아보자 -

 

-차 례- Ⅰ. 들어가는 글 Ⅱ. 불안장애(anxiety disorders)의 하위유형    1. 범불안장애(generalized anxiety disorder)    2. 특정공포증(specific phobia)    3. 광장공포증(agoraphobia)    4. 사회불안장애(social anxiety disorder)    5. 공황장애(panic disorder)    6. 분리불안장애(separation anxiety disorder)    7. 선택적 무언증(selective mutism) Ⅲ. 나가는 글

 

Ⅰ. 들어가는 글

 

불안은 위험하고 위협적인 상황에서 느끼는 적응적인 정서반응이다. 일상생활에서 느끼는 적당한 불안은 부정적인 결과가 예상되는 상황에서 긴장하고 경계하여 어려운 상황을 극복할 수 있 게 도와주는 측면이 있다. 그러나 불안해하지 않아도 될 상황에서 불안해하거나, 현실적인 위험 정도에 비해 과도하게 심한 불안을 느끼거나, 불안을 느끼게 한 위협 요인이 사라졌는데도 불안 이 과도하게 지속된다면 병적인 불안(pathological anxiety)이라고 할 수 있다. 이러한 병적 인 불안이 심리적 고통을 유발하고, 부적응적인 증상들을 초래하며, 일상에서 심각한 기능손상 을 초래하게 되는 경우, 이를 불안장애(anxiety disorders)라고 한다.

 

불안장애는 과도한 불안과 공포(두려움)를 주된 증상으로 하는 장애이다. 병적인 불안이 나타 나는 양상에 따라 7가지 하위유형으로 구분되는데, 아래의 글을 통해 불안장애의 하위유형과 각 각의 규정과 기술, 원인과 증상, 평가 및 진단, 치유를 위한 계획을 보여주고자 한다.

 

Ⅱ. 불안장애의 하위유형

 

불안장애는 병적인 불안과 공포를 주된 증상으로 하며 1) 범불안장애, 2) 특정공포증, 3) 광장공포증, 4) 사회불안장애(사회공포증), 5) 공황장애, 6) 분리불안장애, 7) 선택적 무언증으로 분류되고 있다.

 

 

<불안장애의 하위유형과 주요 진단 특징>

하위유형	주요 진단특징
1. 범불안장애	미래에 발생할지 모르는 다양한 위험에 대해 과도한 불안과 걱정이 6개월 이상, 최소한 1번에 며칠 이상 발생하는 경우
2. 특정공포증	특정한 대상(예: 개, 고양이, 거미, 뱀)이나 상황(높은 곳, 물 등)에 대한 공 포와 회피행동이 6개월 이상 지속되는 경우
3. 광장공포증	특정한 장소(예: 쇼핑센터, 극장, 운동장, 엘리베이터, 지하철 등)에 대한 공포와 불안 및 회피행동이 6개월 이상 지속되는 경우
4. 사회불안장애	다른 사람들로부터 평가받는 사회적 상황에 대한 과도한 불안과 공포가 6 개월 이상 지속되는 경우
5. 공황장애	공황발작(급작스럽게 엄습하는 죽을 것 같은 강렬한 불안과 공포)을 반복 적으로 경험하는 경우
6. 분리불안장애	중요한 애착 대상과 떨어지는 것에 대한 과도한 불안과 공포가 6개월 이 상 나타나는 경우
7. 선택적 무언증	언어발달이 정상적으로 이루어졌음에도 특정한 상황에서 말을 하지 않는 행동이 1개월 이상 나타나는 경우

 

 

1. 범불안장애(generalized anxiety disorder)

 

1) 규정과 기술

 

범불안장애가 있는 사람들은 수많은 주제와 사건, 일에 대해 심한 불안 혹은 걱정을 가지 고 있다, 이렇게 빈번하고 강렬한 걱정들은 실제 예상되는 사건의 영향을 넘어선다. 끊임 없는 걱정은 일상생활을 망쳐서 일에 집중하기 어렵게 만든다. 이 장애가 있는 사람들은 이러한 걱정을 통제할 수 없다고 느낀다. 걱정은 한 가지 문제에서 또 다른 문제로 옮겨가 는데, 직장이나 가족, 건강, 돈 문제 등이 있다. 이 장애는 흔히 수면장애, 근육의 통증과 긴장, 두통을 동반한다.

 

범불안장애의 가장 핵심적인 증상은 과도한 걱정이라고 할 수 있다. 이 장애를 지닌 사 람들이 걱정하는 주된 주제는 가족, 직업적 또는 학업적 무능, 재정 문제, 미래의 불확실 성, 인간관계, 신체적 질병에 관한 것으로 보고되고 있다. 또한 걱정이 많은 사람은 비관 주의, 완벽주의, 불확실성에 대한 인내력 부족, 문제해결에 대한 자신감 부족과 같은 성격 적 특성을 가지고 있다. 범불안장애가 있는 사람들은 다른 불안장애나 주요우울장애를 가 질 가능성이 높다. 또한 이 장애는 숙면을 취하지 못하는 것과 같이 중년이나 노년기에 흔히 나타나는 신체증상들과 겹쳐져 나타나기도 한다.

 

2) 원인

 

A. 정신분석적 관점 : 자아(ego)와 이드(id) 충동 간에 발생한 무의식적 갈등이 곧 불안 장애라고 한다. 방어를 발전시키지 못했기 때문에 항상 불안해하고 있다고 한다.

B. 인지행동적 관점 : 범불안장애를 지닌 사람들이 생활환경 속에 존재하는 잠재적인 위험을 예민하게 생각하고, 잠재적인 위험이 실제 위험한 사건으로 발생할 확률을 과 도하게 높이 평가하는 독톡한 사고 체계를 지녔기 때문으로 보고 있다.

C. 생물학적 관점 : 범불안장애는 다른 불안장애와의 공병률(함께 발생)이 높은데, 이는 범불안장애 자체가 유전되기보다 일반적인 불안특질이 유전되는 것으로 볼 수 있다. 높은 신경증적 경향성이 불안장애의 유전적 위험요인으로 꼽힌다. 신경전달물질인 가 바(GABA) 계통의 기능이상도 불안장애의 중요 역할을 한다.

 

3) 진단기준

 

A. 다양한 사건이나 활동(예: 직업이나 학업 수행)에 대한 과도한 불안과 걱정이 나타난 다. 이러한 불안과 걱정이 적어도 6개월 동안 50% 이상의 날에 나타나야 한다.

B. 개인은 이러한 걱정을 통제하기가 어렵다고 느낀다.

C. 불안과 걱정은 다음의 6개 증상 중 3개 이상과 관련된다(아동의 경우는 1개 이상).

① 안절부절못함 또는 가장자리에 선 듯한 아슬아슬한 느낌

② 쉽게 피로해짐

③ 주의집중의 곤란이나 정신이 멍해지는 느낌

④ 화를 잘 냄

⑤ 근육의 긴장

⑥ 수면 장해(수면의 시작과 지속의 곤란 또는 초조하거나 불만족스러운 수면)

D. 불안, 걱정 또는 신체적 증상이 심각한 고통을 유발하거나 사회적, 직업적 또는 다른 중요 한 영역의 활동에 현저한 손상을 초래한다.

E. 이러한 장애는 물질(예: 남용하는 약물, 치료약물)이나 다른 의학적 상태(예: 부신피질호르몬 과다증)의 생리적 효과에 기인한 것이 아니다.

F. 이러한 장해는 다른 정신장애에 의해서 더 잘 설명되지 않는다(예컨대, 다음과 같은 것에 대한 불안이 아니어야 한다: 공황장애에서 공황발작이 일어나는 것, 사회불안자애에서 부정 적 평가, 강박장애에서 회상 촉발자극, 신경성 식용부진증에서 체증증가, 신체증상 장애에서 신체적 호소, 신체변형 장애에서 지각된 외모 결함, 질병불안 장애에서 심각한 질병 또는 정 신분열증이나 망상장애에서 망상적 신념의 내용에 대한 불안이나 걱정이 아니어야 한다.)

 

4) 치료

 

A. 정신분석적 치료 방법 : 범불안장애가 억압된 갈등에서 비롯된다고 보는, 대부분의 정 신분석가들은 환자들로 하여금 자신의 갈등의 뿌리에 직면하도록 도와주는 작업을 한다.

 

B. 인지행동적 치료 방법

- ‘걱정사고기록지’ 기록(자신이 언제 어떤 내용의 걱정을 얼마나 오랫동안 하는지 를 관찰하여 기록),

- 걱정의 사고내용에 반대되는 대응적 생각을 되뇌는 방법

- 하루 중 ‘걱정하는 시간’을 정해놓고 다른 시간에는 일상적 일에 집중하는 방법

- 불안을 유발하는 걱정의 사고나 심상에 반복적으로 노출시켜 걱정에 대한 인내력을 증가시킴으로써 걱정의 확산을 방지하는 방법

- 고통을 유발하는 사고나 감정을 회피하려 하기보다 이를 수용하도록 하는 방법

- 다양한 방법들을 함께 사용(예: 복식호흡, 긴장이완, 심상법, 명상 등)

 

C. 생물학적 치료 방법

- 약물치료: Benzodiazepine 계열의 약물, 자극에 대한 과민성을 저하시키고 사고와 행동을 감소시키는 진정효과를 나타내지만 문제점을 수반한다. (문제점→일부 환 자에게는 진정효과가 잘 나타나지 않으며 다량 복용하면 인지적, 행동적 기능을 저 하시켜 직업적 활동, 공부, 운전 등과 같은 일상적 활동이 곤란하다. 또한 장기간 복 용하는 경우, 복용을 중단하면 여러 가지 금단현상이 나타난다.)

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※ 치료가 잘 되지 않는 범불안장애 환자의 경우에는 약물치료, 인지행동치료, 가족치료 등 을 병행하는 방법이 있다. 치료는 장기적으로 볼 때 약물치료보다 심리치료가 더 효과적 이다. 인지행동치료는 환자로 하여금 불안을 유발하는 이미지나 머릿속을 스쳐 지나가는 생 각에 직면하도록 만들고 나서, 이 근심걱정을 상쇄하고 통제하는 인지기법과 대처 기술을 배우게 한다.

환자의 불안에 대한 원인 규명이 어렵다고 판단될 때는 철저한 긴장이완훈련이 도움이 된다. 약물 치료는 항불안제가 흔히 사용된다.

 

2. 특정공포증(specific phobia)

 

1) 규정과 기술

 

특정한 대상이나 상황에 대해 지속적으로 느끼는 비합리적인 공포와 불안 때문에 개인의 삶 을 심하게 방해할 정도로 부적응적 증상들이 나타나는 장애를 말한다.

 

특정공포증(specific phobia)를 가진 사람들은 실제로 그들이 지각하는 것만큼 해로운 것 이 아닌데에도 불구하고 특정 사물이나 장소, 환경에 대한 극도의 공포를 가지고 있다. 이들은 자신의 공포가 실제 위험보다도 지나치다는 것을 알지만 이를 가라앉히는 데 어려움을 겪는 다.

 

특정공포증은 동물, 곤충, 높은 곳, 천둥, 바늘(혹은 주사 맞는 것), 비행기, 엘리베이터에 대 한 공포의 초점이 맞추어질 수도 있다. 많은 사람이 비행기가 이륙하는 동안에 어느 정도의 불안을 느낄 수 있지만, 특정공포증을 가진 사람들은 비행기 타는 것 자체를 거부하기도 한 다. 강렬한 공포는 이 장애를 가진 사람들이 그 환경에 놓이거나 그 대상 근처에 가는 것을 피하려 하기 때문에 결국 삶을 변화시키고 일상이 바뀌게 한다. 예를 들어, 비행에 대한 공포 증을 가진 사람이 만약 비행을 해야 한다면 직장을 포기할 수도 있다. 또 공포의 대상을 피하 기 위해 멀리 이사를 가거나 먼 거리를 통근할 수도 있다,

 

특정한 공포증은 외상적 사건(질식사나 익사할 뻔함)을 겪은 뒤에 나타날 수 있는 반면, 이 장애가 있는 많은 사람은 공포증이 왜 시작되었는지 회상해 낼 수가 없다. 대부분의 경우에 특정공포증은 10세 이전 아동기 시절에 시작한다.

 

2) 원인

 

A. 정신분석적 관점

- Freud에 의하면, 공포증은 억압된 이드(id) 충동에 의해 유발된 불안에 대한 방어이다. 이 불안은 환자 스스로 두려워하는 이드의 충동으로부터 그것과 어떤 상징적 연관이 있는 대 상이나 상황으로 치환된다. 따라서 이 대상이나 상황들은(예: 엘리베이터나 밀폐된 공간) 공 포 자극이 된다. 이들을 회피함으로써, 공포증 환자는 억압된 갈등을 다루는 문제를 회피할 수 있게 된다. 공포증은 실제의 문제, 즉 억압된 아동기의 갈등에 직면하는 것을 회피하기 위한 자아(ego)의 처리방법이다.

- 억압되는 것은 이드의 충동이라기보다 아동기의 특별한 대인관계적 문제라고 보는 견해

 

B. 인지행동적 관점

- 행동주의적 학습이론 : 공포반응이 조건형성에 의해서 습득되었기 때문이라는 것 → 생존

에 위협적인 자극(예: 뱀, 높은 곳)은 그렇지 않은 자극(예: 빵, 식탁)보다 더 쉽게 공포 반응이 학습될 뿐만 아니라, 이러한 위협적 자극에 일단 공포반응이 형성되면 소거도 잘 되지 않는 경향이 있다.

- 요인이론 : 특정공포증은 관찰학습의 결과라는 주장도 있다. 즉 주위사람들이 어떤 특정 대상과 상황에 대해 불안과 공포를 나타내면, 그것을 관찰한 자녀는 비슷한 반응이 형성된다 는 것이다. 대리학습과 정보전이 등에 의해서 형성되어, 회피반응에 의해 유지되고 강화되어 나타난다.

 

* 위험 요인

 

특정공포증의 원인은 아직 알려져 있지 않다. 다음의 요인들이 이 장애의 위험을 증가시킬 수 있다,

 

• 기질 익숙하지 않은 상황에서 자주 물러서거나 회피하는 사람, 걱정을 많이 하는 사람, 비관적으로 생각하는 사람이 더 쉽게 특정공포증을 가질 수 있다.

• 환경 과잉보호하는 부모 밑에서 자라거나, 사별 혹은 이혼으로 부모를 잃거나, 신체적‧ 성적 학대가 이 장애의 위험을 증가시킨다.

• 유전 일차 친족(부모, 형제)에게 특정공포증이 있는 경우 위험이 증가한다.

 

C. 생물학적 관점

- 유전적 신경계통의 쇠약과 불안 및 공포에 예민한 기질적 취약성 때문이라는 주장

- 일차 친족(부모, 형제)에게 특정공포증이 있는 경우 위험이 증가한다.

 

3) 진단기준

 

A. 특정한 대상이나 상황(예: 비행기를 타는 것, 높은 곳, 동물, 주사 맞기, 피를 보는 것)에 대한 뚜렷한 공포나 불안이 있다(아동의 경우 공포나 불안이 울기, 떼쓰기, 얼어붙음, 칭얼거 림으로 표현될 수 있다).

B. 공포를 유발하는 대상이나 상황에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 공포나 불안이 유발 된다.

C. 공포대상이나 상황을 적극적으로 회피하거나 또는 강한 공포와 불안을 지닌 채 견디어낸다. D. 특정 대상이나 상황에 유발된 공포나 불안이 실제적인 위험이나 사회문화적 맥락에 비해 지나치게 심각하다.

E. 공포, 불안, 또는 회피가 6개월 이상 지속되어야 한다.

F.공포, 불안, 또는 회피가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각 한 고통이나 손상을 초래한다.

G. 이러한 장애가 공포, 불안, 회피와 관련 있는 다른 정신 장애의 증상들로 도 잘 설명되지 않아야 한다. 예컨대, 광장공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 분리불안장애, 사회불 안 장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

 

<특정공포증의 다양한 종류>

공포증	공포대상	공포증	공포대상
Acrophobia	고소(높은 곳)	Necrophobia	시체
Algophobia	통증	Nyctophobia	밤, 어두움
Astraphobia	번개와 천둥	Pathophobia	질병
Claustrophobia	폐쇄된 공간	Phonophobia	큰 소리
Coprophobia	배설물	Photophobia	강한 빛
Hematophobia	피	Sitophobia	식사
Hydrophobia	물	Toxophobia	독물
Lalophobia	연설	Xenophobia	낯선 사람
Mysophobia	더러운 것	Zoophobia	동물

 

 

유형을 세분할 것

- 동물형(거미, 뱀, 개, 곤충, 바퀴벌레)

- 자연환경형(높은 곳, 물, 천둥, 번개, 강, 바다)

- 혈액-주사-손상형(피를 보는 것, 주사 바늘, 상처를 입는 것, 의학적 치료)

- 상황형(비행기, 엘리베이터, 폐쇄된 장소)

- 기타형(예: 질식이나 구토가 유발될 수 있는 대상이나 상황, 아동의 경우 큰 소리나 분장한 인물)

 

4) 치료

 

A. 정신분석적 치료 방법

- 공포증의 기저에 자리 잡고 있는 무의식적 갈등을 자각하여 해소하게 함으로써 공포증을 근본적으로 치유할 수 있다고 본다.

- 교정적인 정서 경험 : 환자가 절망적으로 두려워하는 것에 직면하도록 격려한다.

 

B. 인지행동적 치료 방법

행동치료가 특정공포증을 치료하는 데 가장 효과적인 방법으로 알려져 있다.

- 체계적 둔감법 : 긴장을 이완시킨 상태에서 약한 공포자극부터 시작하여 점차 강한 공포 자극에 노출시키는 방법이다.

- 노출치료 : 실제로 공포자극에 노출하는 실제적 노출법과 공포자극을 상상하게 하여 노출 시키는 심상적 노출법이 있다. 또한 점진적 노출법과 단번에 직면시키는 홍수법이 있다.

- 참여적 모방학습법 : 다른 사람이 공포자극을 불안 없이 대하는 것을 관찰함으로써 공포 증을 치료하는 방법이다.

- 이완훈련 : 불안과 공포가 공존할 수 없는 이완상태를 유도하는 기술을 가르친다.

 

C. 생물학적 치료 방법 : 약물치료는 주로 인지행동치료와 함께 병행되는데, 특정공포증 자체 를 치료한다기보다는 특정공포증에 수반되는 다른 정신과적 증상들을 완화하기 위해 사용 된다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 항우울제, 모노아민 산화효소 억제제, 교감신 경 억제제가 흔히 사용된다.

 

3. 광장공포증(agoraphobia)

 

1) 규정과 기술

 

특정한 장소(예: 쇼핑센터, 극장, 운동장, 엘리베이터, 지하철 등)나 상황에 대해 강한 공포와 불안이 나타나고, 그러한 장소나 상황을 회피하려는 행동이 지속적으로 나타나는 장애이다.

 

광장공포증(agoraphobia)이 있는 사람들은 집을 벗어난 다양한 장소에서 일어날 수 있는 실 제적이거나 예상되는 문제들에 대해 강렬한 공포 또는 불안을 느낀다. 무슨 일이 있을 때 탈 출하기 어렵거나, 도움을 받을 수 없을지도 모른다는 두려움을 느끼는 장소 혹은 당황스럽게 만드는 신체증상 혹은 공황 발작 증상이 나타날 수 있는 장소가 여기에 해당한다. 이 때문에 대중교통이나 열린 공간(주차장이나 다리), 사람들이 밀집된 장소와 같이 두려움을 유발시키 는 상황을 피하기 위하여 종종 일상생활을 바꾼다.

 

치료를 받지 않으면 광장공포증이 있는 사람들은 증상이 극심해져 집 밖에 나가는 것도 꺼 려질 수 있다. 그러면서 슈퍼마켓에 가는 것처럼 기본적인 일조차도 다른 사람들에게 점차 의 존하게 된다. 믿는 친구나 정신건강보호 제공자와 동행했을 때에는 종종 공포스러운 상황이라 도 과감하게 시도해 보기도 한다.

 

만약 염증성 장 질환이나 파킨슨병처럼 또 다른 의학적 상태를 갖고 있을 때 공포나 회피 행동은 매우 극단적이다. 장질환의 경우 필요할 때 공중화장실에 갈 수 없을까 봐, 그리고 사람들이 있는 곳에서 실수를 하게 될지도 모른다는 극도의 공포 때문에 집을 떠나지 않으려 할 수도 있다. 만약 파킨슨병을 갖고 있다면 이들은 질병으로 인하여 ‘굳어버리는’ 현상 때문 에 약을 한시라도 떼놓고 다닐 수가 없다. 또는 버스나 기차에서 제대로 내리지 못할 정도로 움직임이 둔할지라도 모른다는 공포를 가질 수 있다.

 

2) 원인

 

A. 생물학적 관점

- 유전적인 기질적 측면과 관련된 특질불안은 선천적으로 물려받은 불안이다,

- 기질적으로 부적 정동성(높은 신경증적 경향성)이 높은 특성도 광장공포증과 연관

 

B. 인지행동적 관점

- ‘공포에 대한 공포가설’ - 공포의 결과로 인해 유발되는 <끔찍한 후유증에 대한 두려움> 과 <불안을 유발시킨 선행사건의 잘못된 해석>

- 두려워하는 상황이 실제로 위험하지 않다는 것을 알면서도 그러한 상황에 처할지 모른다 는 공포를 경험하는 것

 

C. 대상관계 이론의 관점

- 아동기의 분리불안(고립불안)이 광장공포증의 원인 - 실제 광장공포증 환자의 60% 이상이 아동기에 학교공포증(예: 애착 대상과 떨어져 있기 때문)을 경험

- 아동기에 경험했던 심한 애정결핍

 

D. 정신분석적 관점

- Freud는 광장공포증이 여성에게 많이 나타나는데, 그 이유가 여성이 광장에서 만나는 많 은 남성과 무작위로 성적인 관계를 맺고 싶은 욕망을 억제하지 못할 것 같은 두려움을 반 영하는 것이라는 것이다. 광장공포증을 ‘여성의 장애’로 지칭하기도 한다.

 

3) 진단기준

 

A. 다음 5가지 중 2개 이상의 상황에 대해 뚜렷한 공포나 불안을 나타낸다.

① 대중교통수단을 이용하는 것(예: 자동차, 버스, 기차, 배, 비행기)

② 개방된 공간에 있는 것(예: 주차장, 시장, 다리)

③ 폐쇄된 공간에 있는 것(예: 쇼핑몰, 극장, 영화관)

④ 줄을 서 있거나 군중 속에 있는 것

⑤ 집 밖에 혼자 있는 것

 

B. 이러한 상황을 두려워하거나 회피하는 이유는 공황과 유사한 증상이나 무기력하거나 당혹 스러운 증상(예: 노인의 경우 쓰러질 것 같은 공포, 실금에 대한 두려움)이 나타날 경우, 그 러한 상황을 피하기가 어렵거나 도움을 받을 수 없다는 생각에 빠져 있기 때문이다.

 

C. 공포 유발 상황에 노출되면 거의 예외 없이 공포와 불안이 유발된다.

D. 공포 유발 상황들을 적극적으로 회피하거나, 동반자를 필요로 하거나, 또는 강한 공포와 불 안을 지닌 채 견디어낸다.

E. 공포 유발 상황의 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려해 볼 때 공포와 불안이 지나치 게 심각하다.

F. 공포, 불안, 또는 회피가 6개월 이상 지속되어야 한다.

G. 공포, 불안, 또는 회피가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각 한 고통이나 손상을 초래한다.

H. 만약 다른 의학적 질환(예: 염증성 질환, 파킨슨병)이 있다면, 공포, 불안, 또는 회피가 확 실하게 과도해야 한다.

I. 공포, 불안, 또는 회피가 다른 정신장애의 증상들로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 예컨대, 증상이 특정공포증, 사회불안장애, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 분리불안장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

4) 치료

 

A. 인지행동적 치료 방법 : 신체감각에 대한 민감성을 둔화시키고 회피행동을 완화시키는 행동 치료적 요소와 공포를 강화하는 잘못된 인지과정을 수정하는 인지치료적 요소로 구성된다. 긴장이완법과 복식호흡을 훈련하는 동시에, 두려워하는 공포 유발 상황에 대한 위계를 작성 한 후, 불안을 느끼는 상황에 점진적으로 노출을 함으로써 광장공포증이 현저하게 완화된다.

 

B. 생물학적 치료 방법 : 항우울제(MAO 억제제, 삼환계 항우울제, 선택적 세로토닌 재흡수 억 제제)를 사용하는 약물치료를 통해 호전될 수 있으나, 이러한 약물치료는 효과가 빨리 나타 나는 대신 치료를 중단할 경우 재발률이 높다. 광장공포증은 약물치료와 더불어 인지행동치 료를 함께 시행했을 때 가장 큰 효과가 나타나는 것으로 보고되었다. 공포유발 장소나 상황 에 대한 위계표를 작성해서 점진적인 노출치료를 실시하면, 광장공포증이 현저하게 줄어든다 고 한다.

 

4. 사회불안장애(사회공포증)

 

1) 규정과 기술

 

사회불안장애(Social Anxiety Disorder)는 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워하 여 회피하는 장애이다. 사회공포증은 매우 흔한 심리적 문제로서, 다른 불안장애에 비해 유병률이 높은 장애이다. 이러한 장애를 가진 사람들은 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워 하여 회피하며, 그러한 상황에 노출되면 거의 예외없이 심한 불안을 경험한다. 특히, 다른 사람을 불편하게 만드는 것들에 대하여 강한 두려움을 갖고 있는데, 외모의 특성, 몸 냄새, 강렬한 눈빛, 표정, 말투 등에 대한 두려움을 말한다. 이러한 두려움이 망상 수준의 강렬한 믿음으로 발전되기도 한다.

대표적 증상으로는 신체적, 인지적 변화, 얼굴이 붉어지고, 가슴이 두근거리거나, 목소리가 떨리 며 정신이 멍해지는 등의 증상이 있다. 또한 안전행동으로 불안을 줄이고 타인에게 부정적 평가를 받지 않기 위해서 하는 방어적인 행동을 보인다. 그러나 이러한 행동은 오히려 부정적 인상을 주 거나 불안을 증가시키는 역효과를 낸다. 또한 자기초점적 주의가 나타나서 자기의 불안해 하는 모 습을 관찰하고 자기의 모습을 부정적으로 구성하면서 현실을 왜곡하게 된다.

 

2) 원인

 

A. 정신분석적 관점 : 정신분석적 입장에서는 사회공포증의 원인을 무의식적 갈등이 사회적 상황에 투사된 것으로 보고 있다. 자신의 공격적 충동을 타인에게 투사하거나, 생의 초기 아동과 어머니와의 양육관계에서의 문제가 사회공포증에 영향을 미친다고 보고 있다.

 

B. 인지-행동적 관점 : 어떤 회적 상황에 처하게 되면, 역기능적 신념이 활성화되어 그 상황을 부정적으로 해석하여 사회적 위험을 자각하는 것으로 보고 있다. Clark, Wells(1995)의 인지이론에서 말하는 역기능적 신념 3가지이 있다. (1) 사회적 수행에 관한 과도한 기준의 개념, (2) 사회적 평가에 대한 조건적 신념 (3) 자기와 관련된 부정적 신념이 있다. 어떤 사회적 상황에 처하게 되면, 역기능적 신념이 활성화되어 그 상황을 부정적으로 해석하여 불안을 강화시키는 것이다.

 

C. 생물학적 관점 :사회공포증을 지닌 사람들은 자율신경계 활동이 불안정하여 다양한 자극에 쉽게 흥분하는 경향을 지니는 특성이 있다. 수줍음, 사회적 불편감, 사회적 위축과 회피. 낯선 사람에 대한 두려움과 같은 기질적인 특성을 지닌다. 친척 중에도 유사한 증상을 지닌 사람들이 나타나며, 쌍둥이 연구에서도 또한 사회공포증을 함께 가졌을 가능성이 높게 나타났다.

 

3) 진단기준

 

사회불안장애에 대한 DSM-5의 진단 기준은 다음과 같다.

A. 한 가지 이상의 사회적 상황에 대해서 현저한 공포나 불안을 지닌다.(일상적 상호작용, 관찰당하는 상황, 타인 앞에서 수행하는 상황)

B. 부적절한 행동이나 불안증상을 통해 타인으로부터 거부당하거나 피해를 주게 될 것을 두려워한다.

이러한 심각한 불안을 경험할 때에 사회불안장애로 진단된다.

 

4) 치료

 

A. 인지행동적 치료 : 사회불안장애를 지닌 사람은 타인의 긍정적 평가에 두려움과 불편해하는 경향을 지녔으며, 긍정적 사건도 부정적으로 해석하는 ‘편향성’을 지녔다. 현재 긍정적 사건이 부정적 사건으로 귀결될 것이라는 ‘예기불안’을 지닌다. 효과적인 치료 방법으로는 인지행동적 집단치료가 있다. 내담자가 지닌 정서적 불편감 또는 행동 문제들과 관련된 역기능적 사고를 찾고 내담자와 협동적으로 역기능적인 사고를 수정하여, 정서적 불편감 또는 행동 문제들을 해결해 나가는 치료법이다. 두려운 상황에의 반복적 노출, 역할 연습, 긴장이완 훈련 등이 있으며, 5년 이후에도 치료효과가 지속될 정도로 치료 효과가 크다.

 

B. 약물치료 : 베타억제제, 삼환계 항우울제, MAO억제제, 세로토닌 재흡수 억제제를 사용한다. 약물치료의 경우 약물을 중단하면 증상이 재발되는 경향이 있다.

 

5. 공황장애

 

1) 규정과 기술

 

공황장애(Panic Disorder)는 갑자기 엄습하는 강렬한 불안, 즉 공황발작을 반복적으로 경험하는 장애이다. 공황발작(Panic Attack)은 예상하지 못한 상황에서 갑작스럽게 밀려드는 극심한 공포, 곧 죽지 않을까 하는 강렬한 불안을 뜻한다.

 

2) 원인

 

A. 정신분석적 관점 : 정신분석적 입장에서는 공황발작이 스트레스가 많은 시기에 발생한다는 점을 주목하였다. 1) 불안을 야기하는 충동에 대한 방어기제가 성공하지 못했기 때문, 2) 사람이 많은 넓은 장소에 혼자 있는 상황이 부모로부터 버림받았다는 유아기의 분리불안을 재현 3) 무의식적인 상실 경험과 관련. 이 세 가지 상황을 공황발작의 큰 원인으로 제공하였다.

 

B. 인지-행동적 관점 : Clark의 인지이론은 신체감각을 위험한 것으로 잘못 해석하는 파국적 오해석에 의해 공황장애가 유발된다고 이야기한다. 다양한 자극들이 파국적 해석으로 이어지며 공황발작을 촉발하는 것이다. 공황장애 환자들은 공황발작을 한번 경험한 이후, 매우 예민해져서 자신의 신체감각을 계속 관찰하게 된다. 공황발작을 막기 위해 다양한 유형의 회피행동을 하고, 이러한 행동들이 파국적 해석과 관련된 부정적 신념을 강화시킨다.

 

C. 생물학적 관점 : 공황장애는 불안과 함께 다양한 신체적 증상을 수반하기 때문에 생물학점 결함이나 취약성에 대한 여러 주장이 제기되었다. 그중 하나는 ‘과잉호흡이론’으로 호흡기능과 관련된 자율신경계의 생물학적 결함으로 인해 혈액속의 CO2 수준을 낮게 유지해야 하며 그 결과 깊은 호흡을 빨리 하는 경향이 있는데 이러한 과잉 호흡이 공활발작의 유발에 영향을 미친다고 본다. Klein의 질식오경보 이론은 혈액속의 CO2 수준에 과도하게 예민한 생화학적 취약성을 지니고 있으며, 락테이트, 요힘빈, 카페인, 이산화탄소의 흡입, 과잉호흡 등과 같은 생화학적 변화가 공황장애를 일으킬 수 있다는 주장이다. 또한, 환자의 가족 중에 공황장애가 있을 확률이 다른 정신장애에 비해 4-8배나 크며 일란성 쌍둥이의 발병 일치율이 이란성 쌍둥이에 비해 훨씬 높은 것으로 나타나고 있어 공황장애에 대한 유전적 요인의 영향이 시사되고 있다.

 

3) 진단기준

 

A. 공황발작 진단기준: 공황장애는 공황발작을 반복적으로 경험하는 장애이다. 먼저, DSM-5가 공황발작을 진단하는 기준을 살펴보면 갑작스럽게 치솟은 강렬한 공포와 더불어 다음의 13개 증상 중 4개 이상이 나타나야 한다.

① 심장박동이 빨라지고 강렬하거나 심장박동수가 점점 더 빨라짐, ② 진땀을 흘림 ③ 몸이나 손발이 떨림, ④ 숨이 가쁘거나 막히는 느낌, ⑤ 질식할 것 같은 느낌, ⑥ 가슴의 통증이나 답답함, ⑦ 구토감이나 복부통증, ⑧ 어지럽고 몽롱하며 기절할 것 같은 느낌, ⑨ 한기를 느끼거나 열감을 느낌, ⑩ 감각이상증, ⑪ 비현실감이나 자기자신과 분리된 듯한 이인감, ⑫ 자기통제를 상실하거나 미칠 것 같은 두려움, ⑬죽을 것 같은 두려움.

 

B. 공황장애 진단 기준: 공황장애는 이러한 공황발작을 경험한 이후에 다음의 두 증상 중 하나 이상이 나타나야 한다.

① 공황발작이나 그 후유증(자기통제 상실, 심장발작, 정신이상)에 대해서 지속적으로 염려하거나 걱정한다.

② 공황발작과 관련해 현저하게 부적응적인 행동의 변화가 발생한다.(공황발작을 피하기 위해 운동을 하지 않거나 낯선 상황을 피하는 행동)

 

4) 치료

 

A. 약물치료 : benzo-diazepine 계열의 약물, 삼환계 항우울제, 세로토닌 재흡수 억제제 등이 사용되며, 치료 효과는 비슷하다. 다만 신체적, 심리적 의존, 어지러움, 입마름, 성기능 저하 및 장애 등 높은 확률로 부작용이 나타난다.

 

B. 인지행동치료: 인지행동치료는 매우 효과적인 것으로 보고되고 있다. 불안을 조절하는 복식호흡훈련, 긴장이완훈련, 파국적 오해석의 인지적 수정, 공포상황에의 점진적 노출 등으로 치료가 구성된다. 특히, 공황통제치료(PCT)는 ‘작은 공황발작’을 경험하게 해서 신체감각에 노출시키고 다양한 불안통제기술을 적용하여 파국적 오해석을 방지하는 훈련이다.

 

6. 분리불안장애

 

1) 규정과 기술

 

분리불안장애는 어머니를 위시한 애착대상과 떨어지는 것에 대해서 심한 불안을 나타내는 정서적 장애로 주로 18세 이전의 아동 및 청소년 집단에 발생한다. 대부분의 아동은 분리불안을 느끼지 만, 적당한 연령이 되면 불안은 사라지고, 어머니로부터 독립심을 갖게 된다. 그러나, 발달단계에 부적절하고 과도한 불안과 공포를 나타낸다면, 분리불안장애로 볼 수 있다. 떨어진 부모나 자신에 게 나쁜 일이 생기는 상상, 또는 복통, 두통 등의 신체증상이 나타나며 심한 경우에는 분리불안이 아동의 등교거부로 이어지기도 한다.

 

2) 원인

 

분리불안장애는 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 심리적 장애이다.

A. 생물학적 관점 : 분리불안장애 아동의 부모는 어린 시절 유사한 장애를 나타낸 경우가 많다. 행동억제 기질이 타고난 아동에게 발병하기 쉬우며, 이러한 기질의 아동이 부모와 불안한 애착관계를 맺으면, 분리불안장애의 가능성이 높아진다.

 

B. 가족치료적 관점 : 부모의 부적절한 양육행동이 중요한 원인이 된다. 불안한 애착 유형은 아동에게 혼자 있는 것에 대한 두려움, 스스로 나약하다는 인식, 만성적 불안을 불러 일으킨다. 부모의 과잉보호적 양육행동이나 지나치게 밀착된 가족 유형은 아동의 독립성 약화시키고, 부모에 대한 의존성을 강화시켜 분리불안을 증가시킨다. 또한 부모의 질병이나, 부모의 직장출근, 이사, 전학, 부모다툼 등의 불안유발사건 또한 요인이 된다.

 

C. 인지적 관점 : 아동들의 애착대상에 대한 인지적 왜곡 또한 중요한 원인이 되는데, 애착 대상과 떨어지면 헤어지게 될지 모른다는 인지적 왜곡이 강한 불안을 일으킨다. 모호한 상황을 위험하게 해석하며, 그 위험에 대처할 수 있는 자신의 능력을 낮게 평가한다.

 

3) 진단기준

 

분리불안장애는 다양한 증상으로 나타난다. 다음과 같은 증상 중 3개 이상이 6개월 이상 나타날 때, 분리불안장애로 진단될 수 있다.

A. 주요 애착대상이나 집을 떠나야 할 때마다 심한 불안과 고통을 느낀다.

B. 주요 애착 대상을 잃거나 그들에게 질병, 부상, 재난 혹은 사망과 같은 해로운 일이 일어나지 않을까 지속적이고 과도하게 걱정한다.

C. 애착대상과 분리될 수 있는 사건들(길잃음, 납치, 사고, 죽음)에 대해 지속적이고 과도하게 걱정한다.

D. 분리에 대한 불안 때문에 밖을 나가거나, 집을 떠나거나, 학교나 직장 등에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.

E. 혼자 있게 되거나 주요 애착 대상 없이 집이나 다른 장소에 있는 것에 대해 지속적으로 과도한 공포를 느끼거나 꺼린다.

F. 집을 떠나 잠을 자거나 주요 애착 대상이 근처에 없이 잠을 자는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.

G. 분리의 주제를 포함하는 반복적인 악몽을 꾼다.

H. 주요 애착 대상으로부터 분리되거나, 분리가 예상될 때 반복적인 신체증상을 호소한다. (두통, 복통, 메스꺼움, 구토 등)

 

4) 치료

 

A. 행동치료 : 행동치료는 아동을 부모와 떨어지는 상황에 점진적으로 노출시키며 불안이 감소되도록 유도한다. 다양한 기법을 통하여 부모와 떨어져 혼자 있는 행동에 대해 다양한 강화물을 제공하면서, 아동의 행동 수정에 중점을 둔 치료법이다.

 

B. 인지행동치료 : 아동의 불안을 유발하는 생각의 증거를 찾게 하면서, 생각의 비현실성을 인식시키고, 동시에 불안상황을 효과적으로 대처할 수 있는 방법을 함께 모색한다. 불안할 때에 그림이나 음악을 하는 주의전환기법, 숨을 깊게 쉬는 이완기법을 사용한다.

 

C. 놀이치료 : 놀이치료는 언어적 표현이 미숙한 아동들에게 효과적이다. 놀이를 통해 불안을 표출하면서 아동의 불안증상을 감소시키고, 아동의 발달에 긍정적인 영향을 미친다. 부모가 함께하는 가족놀이치료는 부모와 함께 상호작용하고 정서적 의사소통을 증진시키면서 아동의 불안 장애 치료를 더 극적이고 지속적으로 이끌어낸다.

 

7. 선택적 무언증

 

1) 규정과 기술

 

주로 아동에게서 나타나는 장애로, 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정한 상황에서 지속적으로 말 을 하지 않는 장애이다. 선택적 무언증 아동은 주로 가정이나 가까운 직계가족이 있는 다른 상황 에서는 말을 잘 하지만, 말하는 것이 기대되는 사회적 상황 학교나 또래친구 혹은 친척과의 만남 에서 지속적으로 말하지 않는다. 선택적 무언증은 여러 가지 형태도 나타나며 수줍음이 많거나 버 릇이 없는 행동으로 인식될 수 있으며, 때로는 자폐 스펙트럼 장애로 오인될 수도 있다. 선택적무 언증을 지닌 아동의 경우, 등교 거부나 학교에서 말을 하지 않아 읽기능력을 평가하기가 어려운 등 학업적으로 곤란한 상황들이 초래되고, 또래와 친밀한 관계를 맺기 어려우면서 왕따를 당하는 등의 여러 가지 사회적 문제들을 갖게 된다.

 

2) 원인

 

A. 정신분석적 관점 : 아동들의 사회적 상황에서 오는 심판 불안에 의해 선택적 무언증이 나타난다. 이러한 경우 대부분 사회공포증을 함께 지니고 있다.

 

B. 가족치료적 관점 : 이 아동들은 유전적으로 불안에 민감한 기질을 가졌으며, 수줍음이 심한 모습을 보인다. 불안의 근원은 주로 애착대상과의 분리상황에서 일어난다. 또는 아동들의 사회적 상황에서 오는 심판 불안에 의해 선택적 무언증이 나타난다. 이러한 경우 대부분 사회공포증을 함께 지니고 있다.

 

3) 진단기준

 

선택적 무언증은 위의 여러 가지 부적응 문제를 초래하는 무언증 증상이 1개월 이상 지속될 경우에 선택적 무언증으로 진단된다. 다만, 입학 후 첫 1개월은 제외한다. 무언증은 몇 달 정도 지속되는 경우가 보통이지만, 더 오래동안 지속되는 경우도 있다.

 

4) 치료

 

선택적 무언증은 자연적으로 개선되지 않는다. 그래서 아동의 발달을 위해 조속한 치료를 받는 것 이 중요하다. 치료를 받지 않으면 우울증, 심한 불안 등 다른 사회적 문제를 초래하기도 한다. 선 택적 무언증의 치료법에는 행동치료, 놀이치료, 약물치료가 적용된다.

 

A. 행동치료 : 행동치료는 아동이 불안감 없이 점진적으로 말할 수 있도록 다양한 방식으로 강화물을 제공한다. 대표적으로 ‘자기모델링’, ‘신비의 동기유발물’이 있다.

자기모델링 시행 4단계는 ① 아동이 말을 하지 않는 상황(학교)에서 교사가 일련의 질문을 하고 아동이 아무런 응답도 하지 않는 상황을 녹화 ② 아동이 말을 하는 사람(부모)이 동일한 학교상황에 와서 아동에게 교사가 한 동일한 질문을 하고 아동이 응답하는 모습을 녹화 ③ 녹화내용을 편집. 교사의 질문 모습과 아동의 응답 모습을 연결. ④ 편집된 녹화물을 아동에게 반복적으로 보여준다.

신비의 동기유발물은 아동의 교실에 커다란 봉투를 든다. 봉투 안에는 아동의 이름과 간단한 문구, 아동이 갖고 싶어하는 강화물이 들어있다. 봉투속의 문구를 말하지 않는 대상들 앞에서 큰소리로 읽으면 그 안에 담긴 강화물을 가질 수 있다.

 

B. 놀이치료 : 놀이치료는 행동치료와 접목하여 적용될 수 있다. ‘자극완화법’이 대표적인데, 아동이 친밀한 사람과 놀이를 하며 대화할 때에, 새로운 사람이 슬그머니 놀이에 참여한다. 그럼에도 아이가 놀이를 계속하면 함께 놀이를 하며 이야기를 나누도록 하는 방법이었다.

 

C. 약물치료 : 약물치료는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 비롯한 항 우울제가 주로 처방된다. 이 약은 불안을 완화시키는 효과가 있다. 그러나 약물만으로는 치료할 수 없으며, 아동이 불안을 이겨내고 약물 없이 일상생활 할 수 있도록 심리치료를 병행하는 것이 바람직하다.

 

 

Ⅲ. 나가는 글

 

불안장애를 공부하면서 알게 된 것이 있다. 불안장애에서 정신건강의학과 의사가 가장 흔히 쓰는 방법이, 항불안제 또는 특수한 항우울제 등을 쓰는 약물치료라는 것이다. 그러나 약만 주는 것이 충분한 치료가 아니라는 것을, 불안장애의 7가지 하위유형을 공부하며 알게 되었다. 병이 나게 된 성격상의 근본문제와 삶의 과제를 함께 다루어야 한다는 것을 깨달을 수 있었다. 약은 증상이 심해 서 심리적으로 자신을 살필 마음의 여유가 전혀 없을 때만 임시로 쓰는 것이 좋을 것이고, 정신치 료를 꼭 받아야 할 것이다.

 

불안장애는 정신병이 아니고 노이로제(신경증)이기는 하나, 그 불안증상 때문에 생활해 가기가 매 우 힘들고 작업 능률도 떨어지기 때문에, 전문가의 도움이 꼭 필요하다고 하겠다. 환자가 겉으로는 적응을 잘하여서 가족들이 별로 대수롭지 않게 여기는 수가 있으나, 본인은 그렇지 않기 때문이다.

 

불안과 공포와 공황이 거의 묶여서 따라다닌다는 것과 그것을 치료하기 위해서는 개인마다의 심 리적인 원인을 분석하여 자신이 풀어야 할 과제를 피하지 말고 마주하게 해야 한다는 것을 알게 되었다. 왜곡된 인지(생각)와 그로 인한 불안한 감정, 신체적 긴장과 증상, 그에 따른 일상생활 에 부적응(행동)이 뒤따르게 되는 것이다.

 

치료는(앞서 본 것처럼) 주로 왜곡된 인지와 행동을 치료해주는 인지행동치료가 효과적이라 생각된다. 불안장애 환자들은 위험의 징조를 감소시킬 수 있는 다른 증거와 안전의 단서를 인 식하는 데 어려움이 있다. 따라서 이들의 잘못된 정보처리(왜곡된 인지, 생각)를 수정하는 것과 부적응적 행동과 정서를 유지시키는 가정들을 수정하도록 도와야 할 것이다. 또한 평 소에도 긴장된 신체를 이완시켜주는 이완훈련(명상 등)도 인지행동치료에 큰 도움을 줄 것이라 생각된다.

 

나아가 이런 이완훈련과 함께,

‘왜곡된 생각의 다발과 그로 인한 불안과 공포’를 잠재울 수 있게 해주는 마음챙김 (Mindfulness)을 연습하게 함으로써 보다 ‘평정심(平靜心), 일상심(日常心)’을 유지할 수 있도 록 하는 것이 효과가 될 것이라 여겨진다. 여기서 '마음챙김'은 자신의 생각과 감정을 들여다 보고, 요동치는 태풍의 표면과 다르게 그 핵은 고요하다는 사실을 온몸(몸, 마음)으로 체감(體 感)할 수 있도록 도와주는 것이다.

 

불안과 공포는 인간의 원초적인 감정이다. 불안장애의 치료는 비본질적인 불안과 공포를 극복하 는 데 있다. 이전에 환자 스스로 불안과 공포와 공황에 대하여 여태껏 잘못 생각하고 대처해 온 사 실을 정확하게 알고 그릇된 자세를 고칠 수 있도록, 최선을 다해 돕는 자리에 설 것이다. 

 

<참고문헌>

 

김청송,『사례중심의 이상심리학』(싸이북스, 2015)

권석만,『현대 이상심리학』(학지사, 2018)

The American Psychiatric Association 저 / 박용천, 오대영 공역『DSM-5 정신장애 쉽게 이해하기』(학지사 2017)

Gerald C. Davison, John M. Neale, Ann M. Kring 지음 / 이봉건 옮김,『이상심리학』(시그마프레스, 2005)

이부영,『정신건강 이야기』(집문당, 2015)