서양심리학을 한국인에게 적용할 때 그 한계와 적용 가능성

 

2018년  M. Div. 3학기 과정을 밟을 때, '정신질환자 돌봄' 수업의 과제를 하며 작성한 글이다. 

 

※ 이상심리나 DSM-V는 한국을 고려하지 않고 구성된 이론인데 이 서양 심리학이 한국인에게 얼마만큼 적용이 가능하겠습니까? 서양심리학을 한국인에게 적용할 때 그 한계와 적용가능성에 대해 논하시오.

 

19세기 후반 서구 사회에서 시작되어, 지난 한 세기 동안 주로 서구인을 대상으로 하여 서구심리학자에 의해 발전되어온 현대 심리학! 기존의 심리학에서 주장하는 많은 원리가 서구인을 대상으로 하여 밝혀진 것이기 때문에 다른 문화권에 살고 있는 인간에게 적용하는 데에는 한계가 있다는 지적이 있었다. 심리학이론의 대부분은 주로 미국 대학생을 피험자로 한 연구를 통해 정립된 것으로서 전 세계인구의 1%에도 미치지 못하는 일부 사람에게서 검증된 이론을 보편적인 것으로 여기는 것은 잘못이라는 견해가 제기되었다.

 

특히 개인주의적인 성향이 강한 미국의 중산층 백인 대학생을 대상으로 밝혀진 심리학의 원리는 관계중심적인 인간관을 지니고 있는 문화권에 그대로 적용되기는 어렵다는 주장이 제기되었다.

 

서구심리학에 대한 회의와 반성은 인간의 행동과 심성에 대한 문화의 영향을 탐구하는 것이 필요하다는 인식을 초래하였다. 여기에서 문화란 함은 '특정한 인간집단에 의해 인위적으로 형성되고 전수되어 온 관념 및 가치로서 그 잡단구성원의 행동에 영향을 미치는 '원형적 틀'을 의미한다. 최근에는 문화심리학(cultural psychology), 비교문화 심리학(cross-cultural psychology), 토착심리학(indigenous psychology)이라는 명칭 아래 인간의 행동에 대한 문화의 영향을 연구하는 학문분야가 발전하게 되었으며 21세기 심리학의 주요한 화두로 떠오르고 있다.

 

이상행동과 정신장애를 이해하는 데에는 문화적 영향을 고려하는 것이 특히 중요하다. 이상심리학에서 문화심리학적 접근은 이상행동의 본질과 원인을 이해하는 데에 매우 중요하다.

 

문화적 요인은 심리평가나 심리치료와 같은 임상적 활동에도 중대한 영향을 미칠 수 있다. 이상행동과 정신건강에 대한 심리적 평가 및 치료기법은 주로 서구사회의 백인은 대상으로 개발되었다. 여러 연구를 통해서 임상가는 심리평가 및 치료활동에 있어서 환자의 문화적 배경을 중요하게 고려해야 한다는 인식이 확산되고 있다.

 

이러한 문화심리학적 관점에 따르면, 한국인이 나타내는 이상행동과 정신장애의 특성을 이해하고 이에 대한 한국문화의 영향을 밝히는 일이 중요하다. 또한 한국인과 한국문화에 적절한 심리적 평가기법과 치료방법을 개발하는 것이 필요하다.

 

먼저 적용가능성을 알아보기 위해, 역사심리 배경에 관한 논문들을 다 찾아보았다. 결론적으로 PID-5 개발 및 신뢰도, 타당도 연구에 관한 것을 찾았다. 성격에 대한 다양한 이론들이 존재하지만 성격 심리학 분야에서는 이전부터 성격의 개인차를 성격 특질로 설명해왔다. 각 성격장애는 특정한 성격 특질을 가지고 있으며 차원적인 관점에서 성격장애를 이해하기 위해서는 성격 특질을 고려하는 것이 필요하다(황순택, 조혜선, 박미정, 이주영, 2015). 연구자들은 Section Ⅲ의 대안적 모델이 성격장애를 파악하는데 보다 유용하게 이용될 수 있도록 진단의 핵심기준인‘병리적 성격 특질’을 토대로 PID-5(Personality Inventory for DSM-5; Krueger, Derringer, Markon,Watson, & Skodol, 2012)를 개발하였다. PID-5는성격 5 요인 모델(FFM) 및 DSM-Ⅳ에 포함되어있는 성격장애의 부적응적 특질을 바탕으로 만들어진 검사이다(Widiger & Simonsen, 2005;Krueger et al., 2012).

 

♦ 세계보건기구분류(ICD)와 미국정신의학회의 분류(DSM)

 

정신질환은 인류의 문명과 더불어 역사문헌에 기록되어 왔다. 구약성서, 고대 그리스 히포크라테스 전집, 고대 인도의 베다(Veda), 황제내경 같은 고대 중국의 의서(醫書)에 정신병 증례가 기록되어 있다. 고대 그리스나 중국 의서에 나타난 주요 정신병은 다섯 손가락에 들어갈 정도로 그 수가 적었다.

고대 그리스의학에서는 흥분하는 광증(狂症, Mania), 우울한 광증(Melancholia), 정신착란(Phrenitis) 등 세 가지와 이에 덧붙여 각종 심적 원인에 의한(심인성) 신체장애가 기록되어 있는데 흥미롭게도 분류방법이나 관점이 고대 동양의학과 서로 매우 비슷하다. 다만 히포크라테스의학보다 약간 후대인 진⸱한 대 중국의학 쪽이 정신과 신체 상호관계에 대해 좀 더 발달된 체계를 가지고 있었던 것 같다.

 

중세와 르네상스를 거치면서 정신질환의 숫자도 늘었고 19세기 서양의학에서 정신질환에 관한 관심이 커지자 신경증(노이로제)의 원인에 대한 연구가 활발해졌고 다른 한편 뇌질환에 대한 연구도 발달하기 시작했다.

 

정신의학(Psychiatry)이 내과에서 분리하여 독립하기 시작하자 정신질환을 좀 더 체계적으로 분류하여 진단기준을 정하고자 하는 움직임이 일기 시작했다. 이것을 전 세계적으로 통일하여 어느 나라에서나 다 통용될 수 있는 정신질환분류와 진단기준을 만들려는 시도를 한 것은 세계보건기구와 미국정신의학회였다. 세계보건기구는 ICD(국제질병분류)를, 미국정신의학회는 DSM(진단적 통계편람)을 만들어냈다. 유럽에서도 AMDP라는 통일된 정신의학 기록 체계를 개발하고 있다.

 

특히 미국정신의학회는 정신질환분류를 정기적으로 개편하여 정신질환분류를 보충하거나 수정 또는 삭제하는 등 개정판을 거듭 내놓아 현재 제5판(DSM-5)에 이르고 있다.

1959년 나온 DSM-2에는 정신질환이 크게 8종으로 분류되고 그 안에 여러 세부 분류를 포함하여 약 73종으로 분류되어 있다. 반면 2013년에 나온 DSM-5에는 22종에 상태별로 더욱 세분한 것까지 합치면 450종 이상으로 분류된다.

 

1992년에 나온 세계보건기구 국제분류 ICD-10은 크게 9종으로 나누고 그 밑의 세부 장애가 88종, 그 밑에 각각 4~9종의 세부 분류가 있으니 300여 종 이상을 헤아릴 수 있다. 질환명으로 표시될 수 있는 병이 대략 150여 개, 그 이상이 있는 셈이다.

 

정신질환이 고대에는 10개 정도이던 것이 점차 늘어서 40년 전에는 73개, 최근에는 150여 개라면 사회가 복잡해져서 질병의 숫자가 늘어난 것인가, 연구를 통해 세부 분류를 많이 한 탓인가.

 

17세기 우리나라 의서인 동의보감에는 현대정신의학분류에 맞추어 볼 때 최소한 30여 개의 질환명이 발견된다. 이것을 보면 과거에 병인 줄 모르고 있다가 치료할 대상에 들게 된 병들이 발견되었다고 볼 수 있고, 사회가 조직화되어 정상의 기준이 엄격해지다 보니 거기에 맞지 않는 것을 장애(disorder)로 취급하게 되어 장애의 숫자가 늘었다고도 볼 수 있다.

 

정신질환의 원인에 대한 연구가 진행되다 보니 분류하는 방법도 바뀌기 시작했다. 과거에는 심리적 원인에 의한 병과 신체적 원인에 의한 것을 분명히 구분하였지만 생물학적 연구가 활발해져서 신체와 정신의 한계가 모호해지자 그 경계를 없애고 모든 질환을 무슨무슨 '장애(disorder)'라도 부르게 되었다. 과거에 병이라고 생각되었던 것이 사회적인 관점이 달라지면서 병에서 제외된 것도 있고 약물중독처럼 급격히 늘어난 장애는 그 종류가 많아졌다.

 

세계보건기구의 분류에 따라 어느 시대에도 변치 않을 기본 정신장애의 큰 범주를 나누어 본다면,

① 뇌의 이상이 분명히 있는 이상행동

② 뇌에 분명한 이상이 있을 것으로 보이나 아직 연구 중인 '정신병'(Psychosis)-정신분열증, 망상장애, 기분장애

③ 주로 각종 심리⸱사회적 요인, 스트레스와 관계되는 '신경증'(Neurosis)과 적응장애, 그 밖의 타고난 성격과 유⸱소아기 성장과정과 관계있는 인격장애, 심리⸱사회적 요인과 관련된 신체장애(정신생리성장애), 정신지체, 소아⸱청소년 정신 및 행태장애, 약물 등 물질복용⸱중독과 의존이다.

 

무엇보다 주목해야 할 것은 정신질환은 이렇게 다양하다는 사실, '정신병' 이외에도 수많은 정신질환이 있다는 것, 사람이 평생 한 번이라도 가벼운 정신질환(예컨대 심인성 소화불량, 수면장애, 적응장애 등)에 걸리지 않고는 살아갈 수 없다는 사실이다.

 

'정신질환분류체계'는 학문적 이론을 참고하되 너무 그것만을 과잉하면 안 된다. 심각한 정신질환을 앓는 사람들은 모두 명확하게 정의된 범주에 들어가는 것처럼 생각될 것이다. 그러나 삶은 그렇게 명확할 수 없다. 정신분열증 또는 주요정동장애의 증상을 조금씩 지니면서 어느 쪽의 진단 기준도 만족하지 않는 사람들도 많다.

 

진단이 어떻든 중요한 것은 어떤 치료 또는 약물을 먼저 써볼 것인가 하는 점이다. 완벽한 효과를 나타내는 약물이나 치료가 있다면 이 판단이 더욱 중요하겠지만 사실 그렇지 않다. 우선 알아두어야 할 것은 주위의 누군가가 몇 가지 다른 진단을 받는다고 해도 다음과 같은 점을 염두에 두고 걱정하지 말아야 할 것이다.

① 사람들이 나타내거나 겪는 증상은 시간이 흐르면서 변할 수 있다.

② 환자를 오래 관찰하지 못한 상태라면 의사는 자신이 본 것과 들은 병력에 준해서 진단을 할 수 밖에 없다.

③ 의사들이라고 해서 다양한 증상을 나타내는 환자에 대해 완벽하게 일관성 있는 진단을 내리는 것은 아니다.

④ 특별히 어떤 진단을 선호하는 의사도 있다. 또한 나라에 따라 어떤 진단명이 특별히 선호되는 경우도 있다. 예를 들면 비슷한 환자라도 영국에서는 조울증, 미국에서는 정신분열증으로 진단되는 경우가 더 흔하다.

 

♦ 다음은 이 과제를 수행하기 위해 찾았던 논문들을 정리한 것이다.

 

역사심리 배경

 

역사적으로 신경 매독, 간질, 정신 지체, 정신분열병, 조울병과 같은 질병들은 유럽 의학에서는 다 같이 종합병원으로부터 동떨어진 수용소에서 치료받았다. 이 시기에는 정신과와 신경과의 구분이 없었다. 그러다가 도덕 치료가 강조되고 정신분석의 이론을 수용하고부터는 정신의학은 전통 의학으로부터 벗어나기 시작하여 미국의 경우 1930년대에는 마음과 두뇌를 이원론적으로 간주하였다. 신경과 환자와 정신과 환자를 완전히 구분하게 되었다. 극단적인 경우로 1972년부터 1976년까지 미국에서 정신의학의 전공의 과정에 들어가기 전에 1년간의 medical internship 과정이 면제된 적이 있었다. 여기에는 정신분석학이 결정적인 역할을 했음은 물론이다. 정신분석을 비롯한 다양한 심리적인 접근 방법들이 개발되었음에도 불구하고 정신질환의 치료는 매우 비관적이었다. 그런 와중에서 1950년대 초부터 사용되기 시작한 항정신병 약물, 항우울제, 항불안제, 기분 조절제의 등장은 정신의학 분야의 학문적발전과 함께 임상적인 측면에서도 가히 혁명적인 사건이었다.1960년대 후반부터 움트기 시작한 기초 신경학의 비약적인 발전은 주요 정신 질환들의 생물학적인 이해를 가능하게 하였고 지금은 다시 두뇌와 마음을 일원론적인 관점에서 이해하려고 한다.

 

ICD와 DSM

 

DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)이전 교재에 ICD(International Classification of Diseases)라는 책이 나왔다. ICD는 세계보건기구에서 발간하는 국제질병분류법이다. 이 안에는 정신장애의 분류와 진단기준이 포함되어 있다. 정신장애가 ICD 안에 수록되기 시작한 것은 ICD-5(1939년)이다. 현재는 ICD-10판까지 출판되었고, ICD-11는 이르면 2015년에 출간될 예정이다.

 

ICD가 출간된 배경은 1830~1847년에 몰아닥친 콜레라 때문에 유럽에서도 많은 수의 사람들이 사망하게 된 것이 출발점이 되었다. 1851년에는 프랑스 파리에서 인간의 사망원인을 보고하는 국제보건모임이 처음 열렸고, 1892년에는 국제보건모임에 의해 질병통계 작성을 위한 국제질병분류모델이 건의 되었다. 1900년에느 1CD-1이 출간되었다. 국제보건모임은 1946년에 세계보건기구로 명칭바뀌었다. WHO는 ICD-5안에 정신장애를 하나의 독립적인 장으로 추가했고 (제5장 정신 및 행동장애), ICD-6 (1948)을 통해 더욱 정교한 질병분류법을 발전시켰다. 하지만 미국 정신과 의사들은 이와 별도로 1952년에 독자적이 DSM-1을 출간했다. 이에 ICD와 DSM에 수록된 정신장애 간에는 조화가 이루어지지 못했다. 이 후 DSM-5는 ICD-10까지 지속되어 조화를 이루도록 개정했다.

 

DSM계보와 특징

 

DSM-5는 미국정신의학회의 정신질환의 진단 및 통계 편람을 모은 책이다. 이 책은 정신질환의 신뢰할 만한 진단이 가능하도록 고안하였다. 이 책은 60년 동안 개정을 거치면서 정신건강 분야에서 완벽하게 기술 할 수 없기 때문에, 우선 현재의 진단기준이 정신질환이 어떻게 표현되고 숙련된 임상의의 의해 식별되는가를 설명할 수 있는 최선의 길이라고 강조하는 것이 중요하다. 이 DSM판은 임상의와 연구자들의 서로 다른 지향점 (예, 생물학, 정신역학, 인지, 행동, 대인관계, 가족/시스템)을 두고 DSM을 활용했다.

 

DSM-5의 주요 특징은 다음과 같다. 첫째 다축체계가 폐지되었다. 이는 축을 구분하여 진단을 내리는 것이 큰 의미가 없다는 연구결과를 반영한 것이다. 또 축III에 기재되었던 신체적 질환중 일부는 DSM-5에서 독립된 진단으로 구분된다.

 

둘째, 정신장애가 20개의 범주로 분류되었고, 정신장애를 평가하는 범주모델의 한계를 극복하기 위해 차원모델을 일부 도입한 혼합모델(hybrid model)이 적용되었다. 예컨대,

'정신분열 스펙트럼 장애' 등과 같이 '스펙트럼'의 등장이 대표적이다. 또 양극성 및 관련 장애, 외상- 및 스트레스 사건-관련 장애, 신체증상 및 관련 장애 와 같이 -관련(related)의 방식으로 명칭자체가 개정되었다.

 

셋째, 새로운 진단명이 9개 추가되었다. DSM-5에서 다음 개정판 때 새롭게 추가될 예정인진단명 8개를 제시하고, '추후 연구 진단기준'이라고 불렀다. 이는 DSM-5에서 아직 공식적인 진단기준을 채택되지 않았지만, 앞으로 연구가 수행되고 그 적합성이 인정되면 다음 DSM-5 개정판 때 공식 추가 될 것임을 예고했다.

 

DSM-5 시안에 신설된 정신장애

 

DSM-5 시안에 새롭게 제안되어 있는 정신장애가 적지 않다. 심지어 외부 기관들이 제안하고 각 실무위원회에서 논의하고 있는 정신장애도 있다. 각 실무위원회에서 DSM-5에 추가하기로 결정하고 인터넷에 게시하고 있는 정신장애를 진단범주에 따라 살펴보면 다음과 같다.‘유아기, 아동기 또는 청소년기에 보통 처음 진단되는 장애’진단범주에 추가하기로 제안되어 있는 정신장애는 6개이다(APA, 2010f). 그것은 학령기 이전 아동의 외상 후 스트레스 장애, 불쾌의 화증 비조절 장애, 품행장애의 냉담과 무감정 세부진단(callous and unemotional specifier forconduct disorder), 학습 불능, 비자살성 자해, 그리고 달리 세분되지 않는 비자살성 자해이다. 그리고 이 장애군으로 ‘정신지체’가 소속을 변경했다. ‘학령기이전 아동의 외상후 스트레스 장애’는 5세 이하 아동기에 나타나는 외상 후 스트레스 장애이다. ‘불쾌의 화증 비조절 장애’는 일상적 스트레스에 대해 반복적으로 심하게 화를 폭발하는 정신장애다. ‘품행 장애의 냉담과 무감정 세부진단’은 품행장애로서 죄책감이나 공감이 결여되거나 감정이 피상적이거나 아동기나 청소년기에 성취해야 할 과업에 관심이 없는 정신장애다. ‘학습불능’은 연령, 환경, 및 지능에 어울리지 않게 기본학업기술을 습득하는 데 어려움을 겪는 정신장애다. ‘비자살성 자해’는 지난 일 년 동안 5일 이상 인간관계의 어려움 혹은 부정적 감정을 피하거나 긍정적 감정을 얻고자 하기 때문에 자해하는 정신장애다‘달리 세분되지 않는 .비자발성 자해’는 비자발성 자해이지만 5일 미만이거나 자살하려는 의도가 분명하지 않은 경우이다. ‘정신지체’는 ‘지적 불능’(intellectual disability)으로 범주의 이름이 변경되고, 진단기준에 지능과 함께 기능적 손상이 추가되는 것으로 제안한다.‘섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지장애’진단범주는‘신경인지장애군’로 용어가 수정되고, 섬망, 주요신경인지장애(major neurocogniti5edisorder) 그리고 부분신경인지장애(minor neurocogniti5e disorder)로 크게 구별된다.

 

성격장애 진단의 문제점

 

DSM-5 이전 DSM-Ⅳ(American Psychiatric Association,1994)에서는 성격장애의 진단준거를 장애의 “전형적인 특징”으로 간주하였으나, 진단과정에서는 절단점을 중심으로 장애 “이다” 또는 “아니다”의 이분법적인 판단과 분류를 한다는 점에서 범주적인 진단분류법으로 인식되어 왔다. 이 접근에서는 각 성격장애를 다른 성격장애 또는 정상성격과 명확하게 구분되는 배타적이고 독립적인개념으로 가정한다. 그러나 성격장애 간 또는 성격 장애와 정상성격 간 구분은 명확하지 않으며, DSM에서 제시한 절단점은 다분히 인위적이다. 성격장애에서 중복진단이 빈번하게 발생하는 것(Widiger, 2005)은 경계가 불분명한 개념들을 인위적인 기준에 따라 범주적으로 구분하는 이러한 접근방법으로 인해 나타난 인공적인 현상(artifact)일 수 있다.

 

중복 진단은 ‘개념 간의 명확한 구분’이라는 ‘범주’의 기본 가정을 위배하는 것이며(Kupfer, First, & Regier, 2002; Widiger& Trull, 2007) 이로 인해 NOS(Not OtherwiseSpecified) 진단을 빈번하게 사용하게 되어 진단간 구분을 불명확하게 만드는 어려움을 야기하였다(Verheul & Widiger, 2004). 이러한 문제로 인해 범주 모델 대신 차원 모델을 도입해야 한다는 의견이 오래전부터 제기되었다(Widiger &Simonsen, 2005).DSM-5의 성격장애한편 DSM-5(American Psychiatric Association,2013)에서는 이러한 의견을 반영하여 성격장애를 차원-범주 혼합 모델(Hybrid Dimensional Categorical Model)로 접근하였다.

 

DSM-5는 기존 다섯 개로 구성된 다축분류체계(Axis) 대신 세 개의 Section체계로 변경하였는데 성격장애는Section Ⅱ와 Section Ⅲ에 소개되었다. 먼저Section Ⅱ는 기존 DSM-Ⅳ의 성격장애 부분을 그대로 옮겨 사용하고 있으며 Section Ⅲ는 성격장애에 대한 대안적 DSM-5 모델을 제시하였다. 이 모델은 범주적 방법과 차원적 방법을 결합하였으며 기존 범주적 방법의 약점을 보완해주고 성격장애 진단에 있어 대안적인 방법으로 지지되고 있다(Bernstein, Iscan, & Maser, 2007). DSM-Ⅳ와 동일한 기준을 사용하는 Section Ⅱ의 성격장애와 달리 새로운 모델로 접근한 Section Ⅲ의성격 장애는 크게 두 가지 차이점이 있다. 첫 번째로, Section Ⅲ는 기존 DSM-Ⅳ에 포함되어 있던 10개의 성격장애를 6개로 축소하였다. 이전까지 성격장애 환자들은 두 개 이상의성격장애를 진단받는 경우가 빈번했기 때문에 진단의 신뢰도가 낮다는 지적을 받아왔다. 연구자들은 신뢰도가 낮은 성격장애 유형을 제거하여 성격장애 진단의 공병률을 줄이고자 하였다(Skodol et al., 2011). 그 결과로 안정적이고 임상적으로 가치가 있다고 생각되는 여섯 개의 성격장애(조현형, 반사회성, 경계성, 자기애성, 회피성, 강박성)를 유지하였고 나머지 네 개의 성격장애(편집성, 조현성, 히스테리성, 의존성)는 삭제하였다. Section Ⅲ에서는 여섯 개의 성격장애진단기준에 부합할 경우에만 해당 성격장애로진단하고, 성격장애가 고려되지만 특정한 장애진단기준을 만족시키지 못하는 경우에는 ‘특질에 따라 명시된 성격장애(Personality Disorder-Trait Specified: PD-TS)’로 진단하도록 하였다. 두 번째로, Section Ⅲ에서는 성격장애 진단을 위한 두 개의 핵심기준을 제시하였다. 먼저 성격장애는 성격기능(자아/대인관계)에서 중도 이상의 손상(Impairment in personality functioning)이 있어야 하며, 자아와 대인관계 기능 수준은 성격 기능 수준 척도(The Level of Personality Functioning Scale: LPFS)를 이용하여 판단할 수 있다. 그리고 부정적 정서성(Negative Affectivity), 애착상실(Detachment), 적대성(Antagonism), 탈억제(Disinhibition), 정신병적 경향성(Psychoticism)이라는 다섯 개의 병리적 성격 특질(Pathological Personality Traits) 영역(domains) 중 한 개 이상을 가져야 한다. 이 넓은 범위의 다섯 개 영역은 각각 3~6개, 총 25개의 세부적인 양상(facets)으로 구성되어 있다.

 

PID-5 개발 및 신뢰도, 타당도 연구

 

성격에 대한 다양한 이론들이 존재하지만 성격 심리학 분야에서는 이전부터 성격의 개인차를 성격 특질로 설명해왔다. 각 성격장애는 특정한 성격 특질을 가지고 있으며 차원적인 관점에서 성격장애를 이해하기 위해서는 성격 특질을 고려하는 것이 필요하다(황순택, 조혜선, 박미정, 이주영, 2015). 연구자들은 Section Ⅲ의 대안적 모델이 성격장애를 파악하는데 보다 유용하게 이용될 수 있도록 진단의 핵심기준인‘병리적 성격 특질’을 토대로 PID-5(Personality Inventory for DSM-5; Krueger, Derringer, Markon,Watson, & Skodol, 2012)를 개발하였다. PID-5는성격 5 요인 모델(FFM) 및 DSM-Ⅳ에 포함되어있는 성격장애의 부적응적 특질을 바탕으로 만들어진 검사이다(Widiger & Simonsen, 2005;Krueger et al., 2012). 개발자들은 먼저 성격을 설명하는 여러 모델을 찾아보았는데 그 중 Widiger와 Simonsen(2005)이 제안한 성격의 양 극단개념 네 개를 PID-5 영역으로 반영하였다. 이것은 성격장애와 관련된 성격 특질로 ‘외향성(Extraversion) vs 내향성(Introversion)’, ‘적대성(Antagonism) vs 순응(Compliance)’, ‘통제(Constraint) vs 충동성(Impulsivity)’, ‘부정적 정서성(Negativeaffect) vs 정서적 안정성(Emotional stability)’으로 구성되어 있다. 그리고 다섯 번째 영역으로 Harkness의 성격 병리 5 요인 모델(Harkness, McNulty, & Ben-Porath, 1995)과 밀접한 관련이 있으며 조현형 성격장애의 핵심 하위요인인 ‘정신병적 경향성(Psychoticism)’을 반영하였다. 이렇게 성격장애 특질을 5개 영역으로 구성한 뒤 각 영역의 내용을 고려하여 ‘내향성(Introversion)’을 ‘애착상실(Detachment)’로, ‘충동성(Impulsivity)’을 ‘탈억제(Disinhibition)’로 명칭을 바꾸었다. 그리고 기존의 성격 관련 모델과 도구들을 기반으로 부적응적 성격 특질과 관련된 특성 37개를 선정하여 다섯 개 영역(domains) 하에 속하는 양상(facets)으로 포함시켰다. 척도 개발자들(Krueger et al., 2012)은 예비적으로 구성된 37개 양상 간의 관계구조가 적절한지 3번의 검증과정을 거쳐 확인하였다. 첫 번째 과정에서는 온라인 패널에서 ‘심리적, 정신 의학적 상담이나 치료를 받아본 적이 있다’고 응답한 참가자들을 선발한 뒤 초기에 구성된 37개양상이 잘 측정되는지 확인하였다. 각 양상의 특징이 여덟 문항씩 들어있는 질문지(총 296문항)를 만들고 많은 문항 수로 인한 부담을 줄이기 위해 네 부분으로 쪼갠 뒤 두 부분 씩 묶어 무작위로 참가자들에게 실시하도록 하였다. 이후 양상마다 탐색적 요인분석을 실시하여 나온 요인 중 단일 요인 모델에 적합한 문항만을 추출하였다. 그리고 문항 간에 높은 상관을 가질 수 있도록 요인 부하량이 0.5 이하인 문항은 삭제하였다. 두 번째 과정에서는 이전 과정에서 잘 측정되지 않은 양상들을 재확인하고 요인분석 결과를 반영하여 척도의 구조를 개정하였다. 양상마다 먼저 적정한 문항 수를 확보하기 위해 기존문항에 문항을 좀 더 추가한 뒤 첫 번째 과정의 참가자 중 일부에게 다시 실시하였다. 첫 번째 과정에서 잘 측정되지 않은 양상들은 이전에 거쳤던 과정을 반복하여 적절한 문항만 남아있도록 하였다. 다음 각 영역(domain)마다 탐색적 요인분석을 실시하여 요인의 개수가 제안된 양상(facet)의 개수와 일치하는지를 확인하였다. 이 과정으로 37개 양상이 25개 양상으로 축소되었고 전체 영역에 대한 탐색적 요인분석을 시행하여 요인의 구성을 확인하였다

 

논 의

 

PID-5는 현재 실험적 단계에 있는 DSM-5 Section Ⅲ의 성격장애 모델을 소개하고 이 모델을 실용적으로 활용할 수 있도록 개발된 도구이다. 이 도구는 기존 사용되던 성격모델을 반영하여 연속성을 갖추고 있다. 또한, 성격장애와 관련된 특성을 25개 양상(facet)으로 다양하게 구성하고 있어 필요한 양상만 뽑아 사용할 수 있다. 이런 점에서 PID-5는 연구나 임상 장면에서 유용하게 쓰일 수 있다는 장점이 있다. 본 연구에서는 PID-5를 한국어로 번안하고 국내에서 성격장애를 평가하는 도구로 유용하게 쓰일 수 있을지 신뢰도와 타당도를 알아보고자 하였다. 연구 결과를 종합하면 다음과 같다.

 

첫째, 한국판 PID-5의 신뢰도를 확인하기 위해 내적 일관성과 검사-재검사 신뢰도를 알아보았다. 먼저25개 양상에 대한 내적 일관성은 평균 .80이며 범위는 .64(조종)~.92(기이성)였다. 그리고 평균 3주 기간 검사-재검사 신뢰도의 평균은 .80이며 범위는 .56(특이한 믿음과 경험)~.92(친밀성 회피)였다. 이러한 결과는 한국판 PID-5의 신뢰도는 전반적으로 적절한 수준임을 보여준다.

 

둘째, 한국판 PID-5의 요인구조를 알아보기 위해 탐색적 요인분석을 실시하였다. 그 결과 다섯 개 요인이 추출된 것은 선행연구와 일치했으나 각 영역(domain)에 포함되는 양상(facet)들은 다소 차이가 있었다. 선행연구와 요인구조가 다르게 나온 이유를 명확하게 설명하기는 어려우나 여러 가능성을 고려해볼 수 있다. 우선 번역과정에서 원래 문장이 지니고 있던 의미가 달라졌을 수 있다. 문항의 내용을 최대한 충실하게반영하기 위해 번역한 것이 참가자들에겐 와 닿지 않거나 딱딱하게 여겨졌을 수 있다. 이런 점에서 어려운 문항을 살펴볼 필요가 있고 보다 매끄럽게 수정하여 보완해볼 수 있겠다. 또 다른 가능성으로 미국인을 대상으로 구성한 원척도의 구성과 개별 문항 내용이 한국인의 성격특성에는 잘 적용되지 않았을 수 있다. 성격은 기질과 환경이 상호작용하여 만들어지고 사회·문화적인 영향을 받으며 평생에 걸쳐 만들어지는 것이므로 후천적으로 형성된다고 할 수 있다(오현숙, Goth, & 민병배, 2008). 이런 점에서 사회· 문화적 배경이 달라지면 개별 행동의 의미와 중요성도 달라질 수 있고, 성격평가 도구의 원판과 한국어판에서 요인구조가 다르게 나오는 경우는 드물지 않게 볼 수 있다(민경환, 1996).

 

셋째, 한국판 PID-5 양상들이 성격장애의 특징과 적절한 연관성을 가졌는지를 알아보기 위해 성격장애 또는 성격 병리를 측정하는 다른 검사와의 상관분석을 실시하였다. 분석결과, Section Ⅲ에 포함된 성격장애들은 대부분 DSM-5에서 제안한 양상과 적절한 상관을 가졌고 일부 다르게 나타난 양상은 선행 연구의 결과와 유사하였다. 다만 성격장애 진단검사의 조현형 성격장애는 진단준거에 제시되지 않은 다른 양상과도 정적 상관을 보였다. 조현형 성격장애는 신경증 증상이 동시에 나타나는 경향이 있으며 부정적인 정서 표현이나 제한적인 정동으로 사회적 유대관계를 형성하는 것을 어려워한다(양익홍, 이흥표, 최명구, 1997).

 

이러한 특징들로 조현형 성격장애는 여러 양상과 정적 상관을 보인 것으로 짐작된다. 그리고 성격장애 진단검사의경계성 성격장애도 제안된 양상 이외에도 ‘의심성’, ‘주의산만’, ‘기이성’, ‘지각적 조절곤란’ 양상과 정적 상관을 보였고 ‘위험감수’와는 상관이 낮았다. 이러한 양상은 PID-5와 PDQ-4+의 관계를 살펴본 Hopwood 등(2012)의 연구에서도 관찰된 바 있다.

 

경계성 성격장애는 극단적인 심리적 불안정성으로 사고, 감정, 행동, 자아상, 대인관계 등 개인의 많은 영역에서 현저하게 불안정성을 겪는다(APA, 2013). 이런 점에서 경계성 성격장애가 핵심특징이라 여겨진 양상뿐만 아니라, 다른 양상과도 정적 상관을 보인 것 같다.

 

그리고 성격장애 진단검사의 강박성 성격장애는 ‘경직된 완벽주의’ 양상과의 상관은 매우 높았으나 나머지 ‘친밀성 회피’, ‘제한된 정서성’과는 상관이 다소 낮았다. 위의 결과도 Hopwood 등(2012)의 결과와 유사하다. 이것은 일반인을 대상으로 성격장애 성향을 살펴본 것이라 강박성 성격장애의 핵심특징인 ‘경직된 완벽주의’만 높게 나타나고 나머지 양상은 높은 수준에 미치지 못한 것으로 여겨진다. 정리하자면 한국판 PID-5의 수렴 및 변별 타당도는 어느 정도 수준을 갖추고 있음이 짐작된다. 그러나 일부 성격장애에서 추가로 다른 상관이 나타난 양상에 대해서는 추후에 좀 더 살펴볼 필요가 있다.

 

현재 국내 의학 문제

 

정신과와 신경과로의 분리

 

미국 의학의 영향을 많이 받은 국내의 정신의학계는 한국전쟁 후 오랫동안 미국식의 역동정신의학이 주류를 이루었었고, 정신치료를 하지 않는 신경정신과 의사는 이단시되다시피 했었다. 따라서 신경계의 질병을 가진 환자들은 신경정신과 의사들로부터 배척받고 신경외과와 내과 의사들의 손에 맡겨지게 되었다. 그러다가 외국에서 신경학을 교육받은 몇몇 신경정신의학회 회원들과 내과 수련 후 신경학을 전공한 몇몇 의사들, 그리고 평소 신경학에 관심이 많던 신경정신과 의사들이 주축이 되어서 1982년 8월 28일에 대한신경과학회가 창립되었다. 이 과정에서 기존의 신경정신과 의사들은 신경과학의 발달이 이렇게 급속도로 진전되어 있음을 알아채지 못하고 있었다. 또 유럽 정신의학의 경향을 관찰하지 못했었다. 그 결과, 신경과 환자들뿐만 아니라 순전히 정신과 환자들도 정신과 의사보다는 신경과 의사들의 진료를 받게 되었다. 소위“신경성” 질환,“화병”, 혹은“마음의 병”으로 일컬어지던 환자들의 대부분은 신경과로 넘어갔다. 이런 과정에서 정신과 의사들은 자기들의 진료 영역에 대해서 일반인들에게 전혀 홍보하지 않았다.

미국의 한 통계에 의하면 정신분열병 환자들의 64%, 주요 기분 장애 환자들의 46%, 약물 남용 환자들의 61%만이 1년 이내에 정신의학적 치료를 받는다(Regier등 1993). 우리나라의 경우에도 이와 크게 다르지 않다.

 

표1은 한국에서 발간된 정신의학 교과서에서 정신분열병의 원인에 대한 여러 가지 이론들을 원고의 양을 비율로 표시한 것이다(한동세 1969；대한신경정신의학회 1998；민성길1999). 30년에 걸친 변화를 보면, 우선 생물학적 요인이 많이 강조된 반면에 정신·사회적인 이론들에 관한 것은 축소되었다. 둘째는 생물학적 요인들을 많이 세분해서 기술했다. 이것을 보면 의과대학 학생들에 대한 정신의학 교육의 경향을 추측할 수있다. 이러한 변화는 비단 정신분열병의 원인에 국한된 것은 아닐 것이다. 따라서 현재의 정신의학의 추세를 기준으로 하여 판단한다면 현재 한국 정신의학계에서 활동하고 있는 중견이상의 회원들이 의과대학에서 공부할 때는 생물학적인 부문을 많이 소홀히 했었음을 알 수 있다.

 

표1 정신분열병의 원인(%)

 

현재 국내 의료계는 의·약 분업이라는 미증유의 난제를 맞이하여 의료계 전체가 노심초사하고 있으나 국민과 의사들을 위한 현명한 해결 방법에 대한 밝은 전망은 아직 보이지 않는다. 국내 정신의학 분야에서는 의료계 전체가 공통적으로 안고 있는 문제에 더하여 정신의학의 학문적인 정체성, 활동 영역의 축소 문제, 전문의의 과다 배출 등의 문제를 안고 있다. 지금은 정신의학이 지금까지 수십 년간 지녀왔던 정체성을 유지하느냐, 포기하느냐를 따질 때가 아니라 어떠한 정체성을 새로이 확립하느냐를 걱정할 때이다.

 

 

<참고문헌>

 

사례중심의 이상심리학/김청송/학지사

최성진. "DSM-5의 개관." 한국심리학회 학술대회 자료집, 2013.1 (2013.8)

신소영, 황순택. (2016). 한국판 DSM-5 성격검사(PID-5)의 신뢰도와 타당도. 한국심리학회지: 사회 및 성격, 30(3), 1-24.

정신의학, 이대로 좋은가?-신경과학 시대에서정신의학의 영역 확대 방안*박 종 한 · 김 남 수